[開箱] 藥物基因體學與個人化醫療－六年制藥學系到底在幹嘛！？

你好！我是匿名傘蜥。今天分享一個臨床治療的重要議題：藥物基因體學與個人化醫療。

藥物基因體學Pharmacogenetics或pharmacogenomics縮寫PGx，已經不算是藥學領域的新科學新領域，但藥物基因體學的臨床應用卻是目前重要但卻不被重視的議題之一。

    藥物基因體學的範圍顧名思義就是以基因出發，從分子生物學(Molecular Biology)的基礎去研究基因對藥物在體內作用的影響，包括藥物動力學PK(吸收、代謝、排除)、藥效學PD，去解釋為什麼都是黃種人，兩個人吃同一種藥，一個人無效，一個人有效…等。

  臨床應用困難之處在於：實證醫學。多少證據等級才能被醫師採信進而用在病人治療。所以要如何把實驗室的結果，例如：有基因HLA*B1502的族群，使用carbamazepine會發生皮膚溶解；應用到醫師開出處方carbamazepine前，需要要求病患提供自己是否擁有此基因的基因定序報告。這個過程，我們該如何界定這個研究成果證據夠不夠強？該如何解釋為什麼需要病患的基因資料？

2000年，史丹佛大學發布pharmGKB，收錄所有目前已經有的基因序列與其造成的藥效改變。

2005年，藥物基因體研究龍頭，the Royal Dutch Pharmacists Association這群荷蘭藥師著手制定一套治療準則DPWG，建立一套核定證據等級的機制，期待未來能夠更精準的應用研究成果在臨床上。

2009年，pharmGKB團隊制定其有分證據等級的治療準則：CPIC。

目前FDA有收錄兩個治療準則中證據等級1A的藥物，但沒有強制這些藥物使用前，病患一定要去檢測基因(經費考量)；台灣目前沒有採用任何一項治療準則，僅依照各醫院的protocol，將藥害救濟基金會公告的台灣區藥害發生高機率的藥物列入”謹慎使用”。

舉個實際例子吧。

用來預防再次發生中風與栓塞的抗凝血藥物Warfarin，有兩組基因會影響藥效且證據等級為1A：CYP2C9的基因與VKORC1，其中初次使用又以VKORC1造成藥效不彰影響最大。
    服用Warfarin需要注意的生活習慣繁複、交互作用多，雖然正常腎功能下一天劑量5mg，但若INR沒有達標醫師就會依治療準則慢慢調增劑量。調增劑量最直接的風險就是發生藥物不良反應機率上升。有VKORC1基因變異的族群會發生，與沒有變異的族群相比，吃進去一樣的量，血中濃度卻較低，此時醫師就會開始調增劑量。如果病患知道自己有變異的基因序列，其實不需要調增劑量只要再多吃幾周就會達標。

既然這樣，為什麼不規定所有吃warfarin的人都去做基因檢測呢？

因為太貴了！

成本不符合發生藥物不良反應的開銷。我們大可說服自己放心，因為亞洲人發生變異的機率很低，或是直接改用新藥新型口服抗凝血藥。

那麼有沒有基因檢測成本小於發生藥物不良反應治療的開銷？

未知。這類的藥物經濟成本效益分析(cost-benefit analyses)的文獻太少了，證據也還不夠強，大多數的時候就是換個種類的新藥或是換個藥理機轉的藥物就可以避免基因檢測了。

    目前，藥物基因體學在臨床上最發光發熱的科別大概只有腫瘤科了。但測的是腫瘤的基因，了解是哪個基因變異之後給予已上市對應的標靶藥物。非臨床應用大概就是前些陣子FDA的眼中釘，個人基因檢測公司，宣稱可以告訴你接下來的人生會發生哪些疾病。然而這也衍生出基因使用的倫理問題與法規管理(GINA act)。

    藥物基因體學的臨床應用，因為有Guidelines的制定，證據等級的問題越來越不容質疑，當務之急還有：如何降低基因檢測的花費。
美國醫院現在已經有藥師提供的基因檢測報告解釋與協助藥物劑量選擇，藥學生訓練也有將藥物基因體應用列為選修，訓練目標不外乎有多少證據做多少事，不像不肖的基因檢測公司，宣稱一滴血就能一窺個人生死簿。

    台灣現在已經有自己台灣人的基因資料庫: Taiwan Biobank，也有基因檢測公司。期許台灣未來十年內能將藥物基因體學臨床應用列為重要職場教育課程或是列入學生常規訓練課程，甚至在二十年後可以將基因檢測列入健保或是常規檢查。

參考資料：CPIC guideline